Reporte evento adverso Diagnóstico Principal o CIE10
Reacciones adversas sospechadas
Marcar con “X” si la notificación corresponde a
– Select – Reacción adversa Error de medicación Problema de calidad Otro(Especifique)
Describir la reacción adversa
Gravedad de la RAM
– Select – Leve Moderada Grave
Desenlace
– Select – Recuperado No recuperado Recuperado con secuela Mortal Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):
Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías concomitantes (ejemplo: Alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)
Medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) sospechoso(s)
En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote
¿Desapareció la reacción adversa al disminuir la dosis?
– Select – Sí No No aplica
¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?
– Select – Sí No No aplica
¿El paciente ha presentado anteriormente la reacción adversa al medicamento u otro producto farmacéutico?
– Select – Sí No No aplica
¿El paciente ha presentado anteriormente la reacción adversa al medicamento u otro producto farmacéutico?
– Select – Sí No No aplica
El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa
– Select – Sí No
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar
Medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) sospechoso(s)
En el caso de productos biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número de lote
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